Iz mojih dosadašnjih kolumni jasno je da nisam sklon preranom ulasku djece u „svijet ronilaca“. Rekreativno ronjenje u kojem sudjeluju djeca ima veći rizik od nezgoda, čak i u plitkim vodama i bazenima.
U podacima prikupljenim i objavljenim od Divers Alert Network DAN) procjenjuje se da se stopa ronilačkih nesreća sa smrtnim ishodom kreće između 16–71/100 000 godišnje kod neprofesionalnih ronilaca, a kod djece je manja od 3%. Većina smrtnih slučajeva djece uzrokovana je utapanjem ili plinskom embolijom. Neka od djece/adolescenata koji su umrli nisu čak ni prošli tečaj obuke, a mnogi su izvodili visokorizična urona na velikim dubinama, u špiljama ili istraživali potopljene brodove. Isto tako, 50% ronilačkih nesreća uključivalo je djecu s astmom, s poviješću anksioznosti ili s poremećajem pažnje i hiperaktivnosti (ADHD), ili djecu koja su brzo izronila zbog panike ili nedostatka zraka u boci.
Medicinska znanost je dobro proučila i definirala većinu medicinskih rizika za ronjenje kod odraslih i na osnovu toga razvijene su preporuke o sigurnom ronjenju. No, za pedijatrijsku populaciju ne postoje znanstveno utemeljene preporuke. Iz etičkih razloga se prave studije ne provode. Nedostatak pedijatrijskih studija implicira da se većina preporuka temelji na mišljenjima stručnjaka. Razmotrimo, stoga, najvažnije aspekte potencijalnih problema i rizika od ronjenja u dječjoj dobi. Ovaj tekst se najviše bazira na nalazima i stavovima Španjolskog društva pedijatrijske pulmologije koje je odlučilo pregledati literaturu s ciljem utvrđivanja preporuka za SCUBA ronjenje kod djece.
Zadnjih godina sve se više probijaju dobne, ali i sve druge granice sposobnosti za ronjenje. Velika španjolska stručna studija navodi da čak 5-10 posto opće ronilačke populacije čine djeca, pri čemu većina pripada skupini 12-17 godina, a 1.5% ispod 12 godina. Ali pogledajmo što o tome kaže struka.
Najprije – što su to djeca? Po Konvenciji o pravu djeteta UN-a djecu čine sve osobe mlađe od 18 godina. No, i među njima postoje velike razlike po skupinama: rano djetinjstvo do 6. godine, srednje do 9. i kasno djetinjstvo do 12. godine. Poslije toga nastupa razdoblje puberteta. Svaka od tih skupina ima svoje specifičnosti, fiziološke, anatomske, psihološke. Dijete nije tek „mali čovjek“!
Rano djetinjstvo karakterizira učenje promatranjem, eksperimentiranjem i komunikacijom s drugima, pod nadzorom odraslih. Stvara se jaka emocionalna veza s roditeljima i drugom djecom.
Dijete od rođenja ima razvijena osjetila i senzore pomoću kojih razvija mentalnu aktivnost. Karakteriziraju ga radoznalost i razvijena mašta, živi „u svom svijetu“.
U razdoblju srednjeg djetinjstva djeca se socijalno i psihički razvijaju, sklapaju nova prijateljstva i stječu nove vještine, koje će im omogućiti da postanu neovisniji i ojačaju svoju individualnost. U školi se odjednom nađu u izazovnim situacijama koje na površinu izvuku eventualne psihičke poremećaje poput autizma, disleksije (teškoće u verbalnom izražavanju), diskalkulije (teškoće s matematičkim operacijama), hiperaktivnosti (ADHD). U tom periodu djeca počinju shvaćati odgovornost, započinju s društvenom igrom tijekom koje uče jedni od drugih i podučavaju jedni druge, često oponašaju jedni druge. Razvijaju se verbalne sposobnosti i različita osjetilna i perceptivna iskustva što doprinosi daljem mentalnom razvoju.
U kasnom djetinjstvu, koje se naziva i predadolescencijom slijedi dalji razvoj i ulazak u pubertet, s pojavom menstruacije kod djevojčica, spermatogeneze kod dječaka uz bitne hormonalne promjene i najbrži rast. To često izaziva zbunjenost, ponekada dezorjentiranost, iako tada djeca postaju realističnija od manje djece. Dijete je manje emotivno, izraženija je individualnost, ponekad arogancija, neprihvaćanje autoriteta, osjećaj neovisnosti od obitelji, ali i fiksacija i divljenje određenim osobama s kojima se pokušava identificirati i oponašati ih. Stoga je to vrlo osjetljiv, često buntovnički period, ali i period pojačanog razvoja interesa za nove vještine, znanja i iskustva (kakoona dobra, pozitivna, tako i devijantna).
Adolescencijom, ili tinejdžerskim godinama (13-19), označavamo period između početka puberteta i punoljetnosti. Biološki gledeano, s početkom puberteta osoba prestaje biti dijete, ali se zakonski i dalje vodi tako do punoljetnosti. I dalje podliježe nadzoru i brizi odraslih uz obaveze koje mora ispunjavati u procesu sazrijevanja. Tada mentalni razvoj doseže svoj vrhunac, opažanje, percepcija, pažnja, pamćenje, mišljenje i rasuđivanje te inteligencija dosežu svoju zrelost. Dijete polagano postaje odrasla osoba.
Faze razvoja u razmišljanju i rješavanju problema
“Razmišljanje je proces bavljenja idejama, mislima ili konceptima. Ono se u biti sastoji od manipulacije simbolima umjesto manipulacije objektima i situacijama u okruženju.“
Pretpostavlja se da su razmišljanje i rješavanje problema aktivnosti koje se javljaju u kasnijim fazama ljudskog razvoja. Djeca pokazuju napredak u većini područja razmišljanja kako postaju starija. Što je dijete mlađe, usmjerenije je na neposredne događaje i probleme koji se razlikuju od udaljenijih briga ili pitanja. Što je dijete starije, opreznije je u postupanju kada se suoči s problemom. Mlađa djeca vjerojatnije će napredovati putem pokušaja i pogrešaka. Starija djeca i odrasli će brže i ispravnije odgovoriti na problem. Rješavanje problema važan je sastavni dio mentalnog razvoja. I malo dijete pokušati će riješiti problem ali često uz greške. Važno je da odrasli imaju to u vidu i sagledaju dječje postupke ili namjere s djetetove točke gledišta i tako predvide njegove postupke i procijene moguće posljedice.
Intelektualni razvoj je najvažniji aspekt mentalnog razvoja i ne odvija se neovisno o ostatku djetetove osobnosti. Razvoj jezika, emocionalni i socijalni razvoj, kao i fizički rast povezani su s intelektualnim razvojem ili rastom inteligencije. Ostali aspekti mentalnog rasta djece su pažnja, pamćenje i mašta. Do kraja druge godine dijete je sposobno pamtiti idejno uz pomoć riječi ili simbola, pamćenje je jače za osobe i predmete nego za situacije. Situacije postaju značajne u djetetovom pamćenju od treće do šeste godine. Na djetetovo pamćenje povoljno ili nepovoljno utječe emocionalna kvaliteta njegovih iskustava, pri čemu će se prije prisjetiti ugodnih situacija nego onih neugodnih.
Do sada je bila riječ uglavnom o mentalnim karakteristikama i razvoju djece, kako bismo bili svjesni njihovih ograničenja. No, nužno je poznavati i karakteristike tjelesnog razvoja svih organskih sustava.
Tijekom ronjenja, organizam je izložen kompresiji i dekompresiji s potrebom stalnog prilagođavanja. Kako bismo razumjeli utjecaj tih promjena na dječji organizam, trebamo biti svjesni slijedećih činjenica. Pluća se razvijaju do 8. godine, pri čemu je proporcionalni volumen potencijalno zarobljenog zraka veći nego kod odraslih. Pri tome je zbog smanjene fleksibilnosti plućnog tkiva povećan rizik od barotraume. Zbog još nedovoljno razvijenog imuniteta i struktura gornjeg dišnog sustava, djeca imaju česte infekcije uha, grla, nosa, bronhija. Nedovršen razvoj Eustahijeve tube često otežava izjednačavanje tlaka u ušima. Nepovoljan odnos površine tijela i tjelesne težine povećava rizik od pothlađenosti. Kosti nisu dovoljno razvijene i podložnije su disbaričnim oštećenjima. Djeca nemaju dovoljno saznanja i razumijevanja za fizičke zakone ključne za učinke promjena tlakova tijekom zarona i izrona. Emocionalna nestabilnost u različitim fazama i situacijama i ograničena sposobnost brige o sebi i drugima, te lako preusmjeravanje pažnje s bitnog na nebitno mogu dovesti do kritičnih grešaka.
Dišni sustav je najviše izložen riziku u ronjenju. Poznati su fiziološki učinci različitih faza SCUBA ronjenja na dišni sustav: kompresija i ekspanzija zraka u plućima, napor pri disanju zbog povećane gustoće zraka pod povećanim tlakom, razmjena plinova u plućima s povećanim parcijalnim tlakovima kisika i dušika. Djeca imaju gracilne, male dišne putove slabije izdržljivosti, što dodatno pojačava napor pri disanju i povećava rizik od kolapsa, barotraume i slabije izmjene plinova u plućima. Bronhijalna hiperreaktivnost koja uzrokuje kašalj pojačana je u ronjenju zbog napora, udisanja suhog hladnog zraka, hiperventilacije, aspiracije malih količina slane vode. Spirometrijski parametri disanja značajno su smanjeni kod 12-18% djece ronilaca čak i na par metara dubine.
Kardiovaskularni sustav tijekom ronjenja, zbog povećanog atmosferskog tlaka i stiskanja krvnih žila u hladnijoj okolini, reagira povišenjem krvnog tlaka, pojačanim radom srca i bubrega, a potom se pojačava izlučivanje urina i dehidracija. Još uvijek fiziološki prisutna „rupa u srcu“, otvoreni foramen ovale (PFO) kod do 40% djece, uzrokuje prelazak mjehurića dušika u arterijsku krv i time bitno povećani rizik od nastanka dekompresijske bolesti. Zato se za djecu, ako već rone, preporučuje maksimalna dubina ronjenja do najviše 10 m.
Problemi s unutarnjim uhom i sinusima najčešći su pri ronjenju djece. Ona su podložnija od odraslih barotraumi uha zbog anatomskih specifičnosti (kraća i horizontalnija Eustahijeva tuba) i deformacija zbog čestih upala vanjskog, srednjeg i unutarnjeg uha. Isto je i sa sinusima u kojima je često otečena sluznica ili prisutan obilan sekret zbog alergija, upala i infekcija, što može izazvati barotraumu sinusa tijekom ronjenja.
Sustav za kretanje može pretrpjeti ozbiljnu štetu tijekom neadekvatnog ronjenja. Zglobna hrskavica u djece i adolescenata je podložna nastanku plinske mikroembolije i razvoja trajnih disbaričnih oštećenja zbog svoje bogate vaskularizacije i visokog metabolizma.
Termoregulacija i metabolizam reagiraju burno na ekstremne uvjete. Potrošnja energije tijekom ronjenja se utrostručuje ili učetverostručuje kako bi kompenzirala hladnoću, fizički napor, pojačani rad pluća i srca te stres povezan s vodenim okruženjem. Djeca su puno osjetljivija na gubitak topline zbog većeg omjera težine i tjelesne površine i najčešće nižeg postotka tjelesne masti. Preporučljiva je prevencija hipotermije pažljivim izborom neoprenskog odijela, izbjegavanjem ronjenja u hladnijim vodama i kraćim trajanjem ronjenja.
Središnji živčani sustav je tijekom ronjenja izložen povećanju energetskih potreba i stresa s potencijalnim neadekvatnim emocionalnim odgovorom na situaciju i okruženje i pogrešne reakcije na to.
Probir djece kandidata za ronjenje
Uho, grlo, nos: Procijeniti disanje, uho, grlo, nos, krajnike. Apsolutne kontraindikacije za ronjenje su sinusitis, akutna i kronična upala srednjeg uha te akutni poremećaji ventilacije zvukovoda.
Dišni sustav: Apsolutne kontraindikacije su cistične tvorbe i plućne bule (visoki rizik od pneumotoraksa), spontani pneumotoraks („puknuta pluća“). Ako u anamnezi postoji pleuralna drenaža, preporučuje se pričekati najmanje šest tjedana.
Astma: za djecu mlađu od 12 godina koja boluju od astme, te općenito za sve pacijente sa bolešću koja uključuje suženje dišnih putova. Prema Britanskom torakalnom društvu ronjenje bi bilo dopušteno odraslima i djeci starijoj od 12 godina s astmom sve dok nemaju simptome, imaju normalne bazalne spirometrijske vrijednosti i negativan stres test.
Šećerna bolest: Objavljene rijetke studije ne opisuju povećan rizik kod ove skupine pacijenata. Međutim, kada postoji rizik od hiperglikemije tijekom ronjenja, mora se osigurati odgovarajuća kontrola glikemije i ronjenje pod nadzorom koji je upoznat s bolešću.
Otvoreni foramen ovale: Nije potrebno rutinski isključiti postojanje PFO prije ronjenja u svim dobnim skupinama. Ako se zna, predstavlja samo apsolutnu kontraindikaciju kada izaziva simptome tijekom spontanog disanja; ali postojanje većeg rizika od lezija u slučaju disbarične nesreće mora biti poznato.
Epilepsija: Prema nekim autorima, ronjenje se smije poduzeti samo ako dijete nije imalo napadaje dulje od četiri godine uz stabilne lijekove, ako se ne koriste sedativi i ako su rizici adekvatno shvaćeni.
Psihološke sposobnosti: Psihološka procjena je bitna. Dob od osam godina prihvaćena je kao najniža granica, jer je većina djece te dobi već stekla osnovne sposobnosti suradnje, koncentracije, samokontrole, logičkog mišljenja, odgovornosti i svijesti o riziku. Međutim, psihološka procjena uvijek mora biti temeljita i individualizirana, uzimajući u obzir sljedeće čimbenike:
- Djeci se lakše odvlači pažnja nego odraslima i vjerojatnije je da će promijeniti svoju dubinu ako im nešto privuče pozornost.
- Imaju veliki smisao za avanturu, ali im nedostaje svijest o opasnostima. Njihovo ponašanje je teže predvidjeti.
- Djeca se služe konkretnim razmišljanjem i manje su sposobna adekvatno reagirati u situacijama koje se razlikuju od onih koje im opisuju njihovi instruktori.
- Ne postoji poseban psihološki test za procjenu djetetove sposobnosti ronjenja. Stoga se psihološka evaluacija mora provesti u svakoj fazi obuke.
Važno je utvrditi da dijete želi roniti, a ne radi to zbog pritiska roditelja ili vršnjaka.
ADHD: Tipično smanjenje sposobnosti pažnje, hiperaktivnost i impulzivnost čine ovaj poremećaj nekompatibilnim s ronjenjem. Kod pacijenata s ADHD-om postoji povećan rizik od dekompresijske bolesti i problema s ušima i sinusima.
Ergonomski aspekti: Oprema za ronjenje mora biti prilagođena dobi i veličini djeteta i mora se redovito provjeravati, prilagođavajući je njegovom rastu: maske, peraje, odijelo i spremnik za ronjenje moraju odgovarati dobi i veličini; regulator mora biti fleksibilan i lagan, a treba koristiti male, lagane spremnike.
Standardi Svjetske konfederacije podvodnih aktivnosti (WCUA):Obuka djece koja žele roniti odvija se po posebnom programu.
- Minimalna dob za ronjenje postavljena je na 8 godina.
- Između 8. i 14. godine pravila se razlikuju ovisno o nadležnosti
- Od 14. godine usvaja se program za odrasle. Obavezno je posjedovati liječničko uvjerenje o zdravstvenoj sposobnosti izdano od strane liječnika educiranog za pedijatrijsku podvodnu medicinu.
Ako se sumnja na dekompresijsku bolest, početno liječenje uvijek se sastoji od pružanja 100% kisika s vrećicom-maskom i primjene intravenske tekućine za održavanje perfuzije i hidracije. Neophodno je organizirati plan evakuacije s trenutnim premještanjem u centar s rekompresijskom hiperbaričnom komorom, izbjegavajući gubitak vremena upućivanjem u sekundarne bolnice. Liječenje kortikosteroidima ili antikoagulansima nije se pokazalo korisnim i ne preporučuje se. Ako pacijenta treba transportirati zrakom, najveća preporučena visina je 300 m. U slučaju kopnenog prijevoza, treba izbjegavati ceste s visinama većim od 300 m.
Tekst: dr. Mario Franolić
Foto: blog.padi.com – https://blog.padi.com/why-to-consider-a-scuba-holiday-with-your-kids/