Operacije s barokomorom (2)

Prepoznavanje dekompresijskih bolesti
Zbog nedvojbeno visokog rizika prisutnog u offshore ronilačkim radovima uobičajeno je
osposobljavanje barem jednog člana ronilačke ekipe za DMT,a na dubljim poslovima to se prepušta liječniku hiperbarične medicine. Uz DMT i liječnika, Diving Supervisor može provesti rekompresijski tretman a površinsku dekompresiju može se prepustiti i LST-u (tehničaru za održavanje SAT sistema).
U CIJELOM SVIJETU SU PRIHVAĆENE PROCEDURE PREUZETE IZ US Navy Diving Manual-a KOJE STE OBAVEZNI POŠTIVATI !
NIKADA NE IMPROVIZIRAJTE I NE MIJENJAJTE TABELE ILI PROCEDURE !
SVAKIM TAKVIM POSTUPKOM UGROZITI ĆE TE KOLEGU KOJI TREBA VAŠU POMOĆ I PREUZIMATE ODGOVORNOST ZA ISTO.

Dekompresijske bolesti dijele se na 2 tipa po težini njihovih simptoma,TIP 1 i TIP 2.
U prvu grupu spadaju blaži oblici, neopasni za životne funkcije i prepoznatljivi su po simptomima: svrbež i / ili vidljive promjene po koži, bol u zglobovima ili mišićima.
TIP 2 manifestira ozbiljne fiziološke promjene i nepravovremen tretman ostavlja trajne i
teške posljedice, pa čak i smrt.
Zbog rizika pogrešne procjene tipa DCI, SVAKI slučaj na terenu tretiramo kao TIP 2.
Stroži režim liječenja neće imati negativne posljedice ali moramo poštivati brzinu tlačenja –
7-8m/min.

Uz dva tipa DCI moguće je i pojavljivanje arterijske plinske embolije, koja obično slijedi nekontrolirano brzom izronu i stvara velike plinske mjehure u arterijama. Potpunim blokiranjem dovoda krvi u vitalne organe izloženi smo brzoj smrti ili infarktu,i jedini preporučiv postupak je ultra brza rekompresija, a nakon analize stanja i pregleda pacijenta ukomori odrediti ce se tretmanska tabela.
Neurološki test mora biti proveden nad pacijentom, ali to ne smije odgađati tretman, što
znači da se odrađuje na putu do komore ili već u njoj.
Mora biti zabilježen na pripremljenom obrascu kako bi omogućio terapeutu precizniji odabir
tretmana, ili pomogao u izboru produženog liječenja.
Posumnjate li u bilo koji oblik DCI ili AGE, odmah treba započeti tlačenje, a odluka o izboru tretmana i slijedećim postupcima donosi se kada je pacijent već u komori.
Nažalost većina radilišta nije opremljena komorama u pripravnosti i prepušteni smo samo nekolicini centara po Hrvatskoj, te je jasno da samo pravilno organiziranje prijevoza može odlučivati o ishodu liječenja DCI.
Pripremni radovi svakog posla moraju obuhvaćati i plan evakuacije ronioca do najbliže komore, i treba uzeti u obzir udaljenost, vremenske prilike ovisno o transportnom sredstvu i nikako ne zanemariti kontakt s osobljem komora i jedinicama koje raspolažu helikopterima te službu za hitne intervencije (tel.112).

Dostizanjem tlaka jednakog dubini od 18 metara, promjene na roniocu ce odlučiti o izboru tabele prema priloženoj schemi.
To znaci da ste unesrećenome već spasili život ako ste ga uspjeli dovesti do komore i natlačiti na 18m.
Postoji i mogućnost pojavljivanja simptoma još u moru ili povratak simptoma u trajanju rekompresijskog tretmana, i u oba slučaja neophodna je trenutna odluka o promjeni postupka po istoj schemi.
Pojava boli u prsima prilikom dekompresije uzrokovana je povredom pluća i ulaskom plina među druga tkiva, gdje sirenjem uzrokuje bol.
U takvim slučajevima neophodno je zaustaviti dekompresiju i prepustiti liječniku oslobađanje
zarobljenog plinskog mjehura.

Rad s komorom
Komora mora biti neprekidno u stanju pripravnosti i tome služi ”check lista” koja ukljčcuje
popis opreme u njoj te status svih ventila s unutarnje i vanjske strane. Obzirom na konstrukcijske razlike komora, oblici liste se mogu razlikovati, ali funkcionalno se ne razlikuju od priložene.
ST/BY status komore znači da je provjerena po check listi, zaključana , operater je trenutno
dostupan, a količine zraka i kisika zadovoljavaju traženi minimum i kriterije dvostrukih izvora
napajanja.

Kod priprema za površinsku dekompresiju predkomora manjeg volumena se zadržava na
atmosferskom tlaku a glavna komora na radnoj dubini (12m), jer ćemo njen manji volumen brže natlačiti, a u takvim situacijama spremna je i druga komora samo za slučaj tretmana.
Iako u komoru ulazimo u žurbi, treba provjeriti da ne unesemo masnoću na odjeći ili obući te
zapaljive predmete, šibice, upaljače, elektroničke aparate, niti bilo koji predmet koji bi mogao
implodirati ili explodirati utjecajem tlaka.
I prilikom površinske dekompresije ili rekompresijskog tretmana obavezna je asistencija pri ulasku.
Tijekom dekompresije ronioc ostaje sam u komori, a pacijent treba pomoć i nastavak pregleda tokom tretmana.
Površinska dekompresija nije omiljena kod ronioca iz jednostavnog straha od očekivanih teškoća pri kompenzaciji sto usporava ili onemogućuje nastavak tlačenja, a klaustrofobija bi trebala biti ispitana već pri prvom liječničkom pregledu.

U slučaju problema s kompenzacijom, tlak se mora svakako povećati do dubine od 6m i tada odraditi dvostruko vrijeme od predviđenoga za 12m u tablici. Nakon toga spustiti dubinu na 3 metra i ponoviti dvostruko vrijeme iz tablice.
Brzina izrona u oba slučaja ne smije prijeći 1m/min.
Pri liječenju oba tipa DCI poštuje se brzina tlačenja od 7-8 m/min,a AGE zahtijeva najveću moguću brzinu zbog sto bržeg smanjivanja oslobođenih mjehura.
Jedini pravilan položaj je ležeći koji dozvoljava nesmetanu cirkulaciju krvi i smanjuje mogućnost gomilanja mjehurića na mjestima savijenih žila. Asistent koji prati pacijenta u komori konstantno vrši neurološke testove i bilježi promjene kako bi tok tretmana bio što učinkovitiji. Obzirom da postoji mogućnost nesvjesnog stanja pacijenta, asistent mora biti spreman namjestiti ga u siguran bocni položaj (koma položaj).

Samo povećanje ambijentalnog tlaka smanjuje mjehuriće oslobođene u žilama ili tkivu i time
privremeno smanjuje simptome i ugroženost pacijenta, ali maximalni i trajni učinak postiže se
udisanjem čistog kisika.
Zbog velike razlike parcijalnih tlakova kisik ce težiti povećanom otapanju u tijelu, a otopljeni dušik će se brze izlučivati iz zasićenog tijela i prelaziti u pluća gdje ga uopće nije bilo u udahnutom kisiku.
Spomenuti UPTD nas ne bi trebao zamarati kalkulacijama jer je pravilo da udisanje čistog kisika prekidamo svakih 20 minuta zamjenjujući ga 5 minuta običnim zrakom. Ovaj postupak primjenjuje se bez obzira diše li se kisik na atmosferskom tlaku ili u komori i, a 5 zračnih minuta se dodaje ukupnom vremenu na kisiku u tablici.
Udisanje kisika u komori moguće je isključivo BIBS maskama (Built In Breathing System)
koje doziraju na zahtjev poput respiratorskog 2. stupnja,ali i ispuštaju još uvijek bogatu izdahnutu smjesu iz prostora komore, kako se prostor komore ne bi zasitio kisikom i dostigao kritičnu smjesu.
BIBS sistem se sastoji od regulatora tlaka sličnog respiratorskom drugom stupnju, maske koja
obuhvaća usta i nos, te osjetljivog tlačnog ventila koji izdah vodi van komore kada osjeti porast tlaka u masci.
Računajmo da je prosječna potrošnja kisika u tim uvjetima 20 L/min x okolni tlak (18m =2.8 Bar).
Održavanje i kalibriranje tog sklopa vrše ovlašteni servisi, a nas posao svodi se na vizualne
preglede, pranje i dezinfekciju .

Ne smijemo očekivati savršeno brtvljenje istih maski, i neminovno je povećanje % kisika u komori.
Znajući da svaka smjesa u čijem sastavu je 25% ili više kisika tretiramo kao čisti kisik, neophodna je neprekidna kontrola sastava ambijenta analizatorima za kisik i ugljični dioksid. Povećanje udjela kisika iznad 23% ili CO2 od 0.5% zahtijevaju ispiranje zrakom do stabiliziranja tih vrijednosti.
Gubitak tlaka je rijetka neprilika, ali moguća je uslijed nepravilnog održavanja sistema. Redovne provjere i održavanje svih spojeva i brtvi minimalizirati ce takvu mogućnost, a dovoljna količina zraka (još bolje i kompresor) dozvoliti će održavanje tlaka do kraja tretmana.
Požari vezani za komoru su vrlo malo vjerojatni, ali zbog ozbiljnosti posljedica unutrašnjeg požara treba biti spreman na brzo gašenje instaliranim hiperbaričnim aparatima punjenima vodom.
Medical lock je prolaz kroz stjenke komore koji omogućuje dostavu lijekova ili hrane u
trajanju tretmana ili dekompresije.
Dovareni cilindar ima 2 vrata, unutarnja se otvaraju iz komore i brtve samim djelovanjem unutarnjeg tlaka ali imaju i mehanizam zatvaranja i osiguranja, a vanjska poslužuje rukovatelj komore.
Specifičnost vanjskih vrata je u njihovom otvaranju prema van, što znači da mora postojati
mehanizam zatvaranja i blokiranja (interlock).

Procedura korištenja medical lock elementa:
Prostor je u ST/BY stanju na atmosferskom tlaku s zatvorena oba poklopca i pripadajućim
ventilima kako bi potvrdili brtvljenje unutarnjeg poklopca. Ukoliko raste tlak u medlocku
treba provjeriti brtvljenje unutarnjeg poklopca i stanje equilibracijskog ventila.
Prije operacije otvara se ventil unutarnjeg poklopca do izjednačenja tlaka locka s komorom i
tada se opet zatvara. S vanjske strane provjera brtvljenja dosjeda poklopca i ventila , te
kontrola konstantnosti tlaka na manometru.
Ispuštanje tlaka na vanjskom ventilu i otvaranje vrata
Interlock je mehanizam ugrađen na vanjski poklopac koji prepoznavanjem povišenog tlaka
medlocka, pneumatskim cilindrom onemogućuje otvaranje poklopca. Neće biti moguće
otvoriti vanjski (opasniji) poklopac do potpunog izjednačenja tlaka s atmosferom. Unutarnji
poklopac nemoguće je otvoriti zbog djelovanja unutarnjeg tlaka.
Nakon umetanja materijala u prostor medlocka zatvara se vanjski poklopac i ventil na
njemu, te osigurava interlock mehanizam.
Otvaranjem unutarnjeg ventila tlači se medlock i zaustavlja zbog provjere brtvljenja, te ako je
sve OK, nastavlja se do izjednačavanje tlakova.
Nakon potvrde operatera kako je sve u redu otvara se poklopac i odmah zatvara nakon
vađenja materijala.
Na vanjskom manometru i interlock mehanizmu postoji ventil za odvajanje u slučaju
eksplozije jednog od elemenata.
Svi predmeti će biti izloženi promjeni tlaka, boce zatvorene u komori eksplodirati će
smanjenjem tlaka, a unesene ce implodirati, znači da moraju biti otvorene prilikom predavanja.

Higijena komore
Gotovo sve vrste masnoća samozapaljive su ili čak eksplozivne u dodiru s kisikom, i to zahtijeva posebnu pažnju obzirom da je komora snabdjevena čistim kisikom pod povećanim tlakom. Prilikom ulaska u komoru, makar i zbog popravka ili provjere, treba imati čistu odjeću i izuti obuću jer je oboje najčešći način unošenja masnoća.

Čišćenje komore najjednostavnije je usisačem koji ce izvuci sitno smeće iz uskih i neprisupačnih prostora podnica i oko ventila, a pranje se vrši vrlo blagim sredstvima koja se inače koriste u kontaktu s hranom. Neophodno je obilno ispiranje kako bi se uklonili tragovi sredstava koja mogu postati agresivna pod povišenim tlakom. Posljednja faza je dezinfekcija uobičajenim tekućim sredstvima za tretiranje hrane.
Primjena svih navedenih sredstava svodi se na trljanje površine namočenom spužvom u minimalnim količinama, a nikako na polijevanje tekućinom.

Zakoni i standardi
Ne očekujući da ce ubrzo svako radilište imati instaliranu komoru moramo se potruditi barem
zadovoljiti slijedeće preporuke o dostupnosti komore:
a. Nakon ronjenja na dubinama manjim od 10m i ronjenja koja ne zahtijevaju dekompresijske
zastanke potrebno je ostati najmanje 60 minuta u zoni koja dozvoljava transport do komore
unutar 20 minuta.
b. Ronjenja s dekompresijom i uroni s promjenjivom dubinom (yo-yo) zahtijevaju ostanak u
zoni komore (najviše 20 min transport) slijedećih 4 sata, a nakon toga još 12 sati u
mogućnosti da stignu u komoru unutar 4 sata.

Osoba ovlaštena (i osposobljena) za rukovanje komorom ima potpunu odgovornost za njenu
ispravnost i funkcionalnost, opremljenost, snabdijevanje potrebnom količinom plinova,…ali i za pravilan tok tretmana u njoj.
Povećanjem visine smanjuje se atmosferski tlak što znači da letenje nakon ronjenja uzrokuje slične simptome poput nepravilne ili propuštene dekompresije i stoga je zabranjeno:
nakon ronjenja koja ne zahtijevaju dekompresiju i kraća su od 60 min – 2 sata nema letenja sportskim avionima s nepresuriziranom kabinom na visinama do 600m,
– letovi s presuriziranim prostorom (2000m) ograničenje je za kratke letove – 8 sati,
– letovi s presuriziranim prostorom (2000m) ograničenje je za duge letove -24 sata.

b. Letenje nakon urona dužih od 4 sata ili svih s dekompresijom limit je:
– sportski avioni do 600m visine – 24h,
– svi pressurisirani letovi – 48 sati

Raspored periodičkih pregleda i tlačnih proba određena je aktualnim regulativama svake
organizacije ili države i mora biti provedeno u skladu s njima,a tlačne probe vrše isključivo ovlaštene ustanove.

Praktični savjeti
Većina uputa i priručnika pisani su na engleskom, a solidan dio i na talijanskom jeziku. Želite li napredovati u znanju ili krenuti u offshore poslove, neophodno je solidno poznavanje oba spomenuta jezika.
Komora mora biti smještena tako da omogućuje što brzi transport unesrećenog ronioca do nje, i postavljena tako da je moguće unošenje na nosilima. Ukoliko je komora na obali ili drugom DSV potrebno je organizirati prijevoz dostupan u svako doba i prilaz komori (što bliže obali, prostor za slijetanje helikoptera,prilazna cesta dovoljne širine,…)
U slučaju rekompresije trebalo bi prekinuti ronilačke radove na svim lokacijama koje preferiraju istu komoru.
3) Prije formiranja gradilišta pripremiti direktan kontakt s najbližim liječnikom hiperbarične medicine i dogovoriti način komunikacije, postupak neurološkog testiranja, upotrebu kita prve pomoći,…)
U slučaju nesvjesnog stanja pacijenta ISKLJUČIVO liječnik je ovlašten započeti rekompresijski tretman bez obzira na njegov ishod. Ako ronioc potpiše izjavu o suglasnosti za udisanje čistog kisika i pristanka na rekompresiju, sam preuzima odgovornost za eventualne negativne posljedice i time samom sebi pruža veću šansu za preživljavanje ili liječenje.
Neurološki test jedan je od mnogih čiji su sadržaji neminovno vrlo slični, svaki detalj iz testa je izuzetno važan liječniku, pa će čak i nedovršeni test imati izuzetno veliku vrijednost.
Smireni (sto znaci obučeni i svjesni svog znanja) rukovatelj i asistent imaju vrlo pozitivan učinak na pacijenta što rezultira i boljom tjelesnom reakcijom na tretman.
Kada je moguće, asistent bi trebao biti netko iz ekipe.

Chamber log ili dnevnik tlačenja najmanje je bitan za pregled korištenja komore, ali ima
izuzetnu vrijednost u ocjeni rezultata terapije i izboru slijedećeg načina liječenja
U slučaju DCI (uz disanje čistog kisika) jedina pomoć je opet povećati tlak, ali ponekad uvjeti ne dozvoljavaju pravovremenu rekompresiju.
SAMO U SLUČAJEVIMA KADA JE NEOSPORNO DA PACIJENT NEĆE PREŽIVJETI TRANSPORT DO KOMORE I UZ NJEGOV PRISTANAK ILI NALOG LIJEČNIKA može se primijeniti rekompresija u moru, pa čak i disanje bilo kakvog kisika ili obogaćene
smjese. Ovakav postupak je krajnji pokusaj spašavanja života i treba nastojati dovesti pacijenta do komore u bilo kakvom stanju!
Sto se tiče transporta do komore treba preferirati najbrži način bez obzira na sve ostale elemente.
Za udaljene komore unaprijed se dogovara s HV mogućnost upotrebe helikoptera, ambulantnih kola, policijsku pomoć, brz ali i po težem moru pouzdan gliser, sportski avioni koji ce letjeti na minimalnoj visini.
Ne zaboravite kontaktirati službu za hitne slučajeve (tel.112) koja se pokazala vise nego korisnom u sličnim situacijama.
Na kraju možda najvažnije, uvijek morate imati ”plan B”

Tekst i foto: Davor Majkić

Knjiga cRommercial diving