Operacije s barokomorom (1)

1. Svrha , primjena i važnost DDC
Liječenje dekompresijskih bolesti i arterijske plinske embolije
U našim uvjetima praktički jedina primjena komore u ronilačkim radovima je liječenje dekompresijskih bolesti ili barotraumatske plinske embolije. Prilikom svakog rutinskog ronjenja,neovisno o vrsti rada i specifičnosti uvjeta ronjenja prisutan je osobni element svakog ronioca i rizik pojavljivanja jednog od oblika dekompresijskih bolesti.
Uz ljudski faktor greške u procjeni i planiranju ronjenja mogući su otkazi opreme ili pogoršanje vremenskih uvjeta koji mogu uzrokovati nepravilnosti u procesu dekompresije ili je potpuno prekinuti.
Takve propuštene ili nepotpune dekompresije preduvjet su pojavljivanju simptoma DSI i komora je jedini tretman za to.

Površinska dekompresija se vrši u komori na palubi i uobičajen je postupak američkih kompanija zbog preporuka USN koje preferiraju potpuni nadzor nad roniocem tijekom dekompresije.
Slična situacija je u sjevernim morima, gdje vremenski uvjeti ne dozvoljavaju dekompresiju u moru.
Priprema obuhvaća oslobađanje od dijela opreme (peraje, alat, mjerni instrumenti,…), oslobađanje DVOSTRUKIH kopci harness-a, te provjera pupkovine koja mora biti slobodna i dozvoliti nesmetani izlaz iz zvona na palubu. Asistenti pomažu pri izlazu iz zvona i raspremanju ronioca,te ga prate do komore gdje ga preuzima liječnik, DMT (Diver Medic Technician- ronioc s naprednim medicinskim tečajem) ili LST (tehničar za održavanje uvjeta života u SAT sistemu). Ulaskom u komoru ponavlja se tlačenje na 12m i počinje disanje čistog kisika, prateći nastavak ISTE tablice za površinsku dekompresiju.
Treba znati da površinska dekompresija zahtijeva još jednu komoru na radilištu čija je svrha
isključivo tretman DCI.

Prilikom saturacijskih radova ronioci žive u SAT sistemu složenom od više komora podijeljenih na boravišni i transferni dio sa sanitarnim čvorom iz kojeg se prelazi u zatvoreno zvono. Svaki element sistema se može natlačiti odvojeno od ostalih,a u praksi se samo zvono odvaja od sistema zbog urona. Za razliku od rekompresione komore SAT sistemi imaju složeni sistem cirkulacije plina,prečišćavajući dio, sklop za održavanje nivoa temperature i vlažnosti,video kontrole u svim odjeljcima,…i ekipu tehničara koji se brinu o svemu tome.

Posljednjih godina hiperbarični tretmani pokazali su izuzetno visoku učinkovitost pri liječenju vise od 130 bolesti nevezanih za ronjenje, poput diabetesa, gangrene, slabljenja vida,…svega sto je na bilo koji način vezano za oslabljenu cirkulaciju krvi i time otežano snadbjevanje tkiva kisikom.

2. Fizika u ronjenju
Osnova ronilačke medicine su jednostavni fizikalni zakoni o ovisnosti procesa otapanja plinova u tekućinama.
Najjednostavnije objašnjenje je kako se pod većim tlakom u tekućini otapa veća količina plina i to nam je poznato iz uobičajenih dekompresijskih tablica, koje za dublje ronjenje zahtijevaju dužu dekompresiju.
Svaka tekućina, pa tako i nasa krv apsorbirati će veću količinu plina na nižoj temperaturi a na
povišenoj manju, a na to ce nas podsjetiti oslobađanje mjehura zraka iz ključale vode.
Sama temperatura ima relativno mali utjecaj ukoliko je konstantna jer podjednako utječe na otapanje i oslobađanje plinova, ali njene promjene u toku ronjenja i dekompresije mogu izazvati pojavljivanje DCI. Mora s velikom termoklimom uglavnom imaju nizu temperaturu dubljeg sloja sto pospješuje otapanje plina u našim tkivima, a plići slojevi u kojima vršimo dekompresiju su topliji cime ubrzavaju izlučenje istih plinova. U praksi to znaci da bi za takva ronjenja morali postrožiti dekompresijski režim i to ne samo za jedan stupanj. Idealno je pomaknuti dekompresijsku tablicu do tretmana koji zahtijeva još jedan dublji zastanak.
U hladnim morima koriste se odijela napajana toplom vodom koja ne dozvoljavaju ozbiljne oscilacije u temperaturi, ali improvizirani uvjeti dogrijavanja ronioca samo na dekompresiji su opasniji od očekivanog.
Svi znamo da je mirovanje u dekompresiji nejneugodniji dio ronjenja, osobito u hladnim uvjetima, no grijanjem ubrzavamo izlučenje plina i stvaramo idealne uvjete za razvoj dekompresijske bolesti još u moru. To znaci da nas čeka malo smrzavanja nakon posla.

3. Fiziologija u ronjenju
Tablice su razvijene s faktorom sigurnosti dovoljno velikim da pokrije raspon većine ronioca, ali neke osobine mogu pospješiti razvoj DCI.
Obzirom da su masnoće sklonije upijanju plinova, jasno je da su punije osobe podložnije približavanju graničnim vrijednostima sigurne dekompresije.
Iako ne zvuci realno, postoji i utreniranost jer tijelo se prilagođava uvjetima povišenog tlaka što znači da kontinuitet u ronjenju smanjuje rizik dekompresijske bolesti a oni koji su već imali deco incident ubuduće ce biti podložniji novom. Tijelo napadnuto mjehurićima brani se odvajanjem unutarnjeg sloja žila cime tvori ljuskice koje zadržavaju iste mjehurice na putu prema vitalnim organima,i te fizičke promjene su trajne te će pri slijedećem pojavljivanju mikromjehurića omogućiti njihovo gomilanje i spajanje u jedan veći.
Jasno je da sve respiratorne smetnje direktno utječu na mogućnost komplikacija – astma, bronhitis, čak i prehlada.

Jedna od malo spominjanih urođenih deformacija srca može biti presudna ishodu dekompresije.
”By pass” koji povezuje lijevu i desnu stranu srca fetusa obzirom da je cirkulacija krvi kroz pluća nepotrebna srasta odmah nakon rođenja, ali u 25-30% ljudi ostaje porozan ili čak otvoren, što znači da dio krvi cirkulira tkivom bez mogućnosti oslobađanja od plinova u plućima.
Nikotin s ostalim sastojcima duhanskog dima smanjuje sposobnost izmjene plinova u plućnim
alveolama i svojim taloženjem na stjenkama žila trajno onemogućuje pravilnu cirkulaciju krvi.
Sve vrste droga imaju svojstvene i uvijek negativne učinke na stabilnost izmjene plinova u
organizmu.
Alkohol uz tendenciju dehidracije i zgušnjavanja krvi ima prioritet pri ulasku u krv i tkiva, čime zauzima mjesto za neophodan kisik. Drugim riječima, budite uzorni dečki barem noć prije ronjenja.
Svakom pojačanom tjelesnom aktivnošću tijelo ima povećanu potrebu za kisikom a time se
povećava i unos ostalih plinova sadržanih u zraku.
Ukoliko je nemoguće izbjeći teške tjelesne napore pod morem, svakako treba postrožiti režim
dekompresije.
Upalni procesi nepredvidivo mijenjaju tjelesne funkcije i način rada svih organa, zbog čega je
ronjenje nedopustivo kod bilo kakvih bolesti.

Zimska ronjenja traže postroženu dekompresiju, a korištenje odijela s toplom vodom izvrsno je sve dok nema nikakvih promjena u količini vode ili njenoj temperaturi tokom cijelog ronjenja uključujući i dekompresiju. Bilo kakva oscilacija u temperaturi,ali i trajno pothlađivanje ili pregrijavanje uzrokuju promjene u izmjeni plinova koje je nemoguće predvidjeti.
Tijelu neophodan kisik postaje otrovan povišenjem tlaka, i te probleme dijelimo na akutne i kronične. Akutni oblik javlja se pri dubokim uronima gdje uobičajenih 21% kisika u zraku povećanjem tlaka dostiže kritični parcijalni tlak od 1.40 Bar zbog čega su SCUBA ronjenja ograničena na 50m. Slično je u ronjenju plinskim smjesama ili saturacijskom ronjenju gdje se izračun smjesa bazira na dozvoljenom parcijalnom tlaku kisika.
Unit Pulmonary Tocsity Dose (Oxygen Tollerance Unit) označava količinu postepenog kroničnog trovanja kisikom koje smanjuje vitalni kapacitet i funkcionalnost pluća, a sreće se u loše kontroliranim saturacijskim uvjetima i tretmanima u komori.
U normalnim uvjetima nemamo potrebu primjenjivati kompliciranu formulu već je dovoljno svako disanje čistog kisika ili vrlo bogate smjese prekidati zrakom u omjeru 20min/5min. Dodanih 5 minuta disanja zraka ne računa se u ukupno vrijeme tretmana, što znaci da je vrijeme produženo za zbroj svih zračnih prekida.
U offshore ronjenju odgovornost za prevenciju je gotovo isključivo na Diving supervisoru koji će ovisno o uvjetima dodati tzv. Jesus factor u tabelu, što je jednostavno dodavanje jedne ili dvije stope ukupnog vremena u tabelu za izračun dekompresije.
Ronimo li sami i bez mogućnosti komunikacije s površinom moramo sami paziti na niz detalja:
izbjegavanje fizičkih napora, pojačane morske struje, utjecaj valova, temperatura mora i njene
promjene, naše trenutno i opće zdravstveno stanje, povrede pa makar i najblažeg oblika i bez
površinskih rana, preobilan obrok prije ronjenja, konzumiranje alkohola, cak i psihološko stanje kao strah ili depresija,…i sve od navedenog zahtijeva izbor strožeg deco režima.

4. Tehnički opis
Tehnički gledano, komora je posuda pod tlakom poput ronilačke boce, express lonca ili bojlera i u njima vladaju isti fizikalni zakoni. Razlikujemo mono ili viševolumenske komore te SAT sisteme sklopljene od vise jedinica različitih funkcija. Osim priručnih ili transportnih komora koje mogu biti izrađene od aluminija i lakih legura za helikopterski transport, uobičajene su dvovolumenske rekompresijske komore izrađene od bešavnih čeličnih cijevi i valjanih sfernih završetaka. Jednovolumenska transportna komora ne dozvoljava unutarnju asistenciju i pomoć u slučaju kolapsa, reanimaciju,…ali svakako mogućnošću brzog tretmana povećava šanse za spašavanje života.

Podsjetimo se da su stari teški ronioci spašavani vraćanjem u isto odijelo omotano lancima da se spriječi njegovo širenje, i rekomprimirani na tretmansku dubinu.
Na radilištu komora mora biti smještena u klimatiziranu prostoriju ili container koji ce je zaštititi od oštećenja ili utjecaja meteoroloških nepogoda. Takav smještaj omogućuje i nesmetan rad operatera i pomoćnog osoblja prilikom tretmana.
Ne zaboravimo da okolna temperatura ne smije prijeći 40ºC kako ne bi utjecala na tok dekompresije.
Sama komora i container u kome je smještena moraju biti pravilno uzemljeni kako bi se izbjegao utjecaj statičkog elektriciteta i opasnosti neispravnih instalacija.
Svi tlačni vodovi trebaju biti krute metalne cijevi bez tragova masnoća, a dovod kisika zahtijeva i kompatibilne materijale. Zračni ventili su uobičajeno kuglasti 1/4 okreta zbog lakšeg praćenja stanja na panelu, a svi vezani za kisik moraju biti igličastog tipa koji ne dozvoljava naglo tlačenje vodova potencijalno explozivnom smjesom.
Neophodna su dvostruka napajanja za tlačenja oba prostora komore i isto tako za napajanje kisikom.
Oba odjeljka komore moraju biti opremljena prekotlačnim ventilma kalibriranima na predviđeni radni tlak.
Niti jedan vod u kojem se nalazi kisik ili njegova bogata smjesa ne smije biti u dodiru s električnim vodovima, makar to bio i TV antenski kabel!
Po važećim zakonima za ronilačke radove minimalna količina plinova za posluživanje komore je :
a. potpuno tlačenje oba odjeljka komore na najveću predviđenu tretmansku dubinu (50m za
AGE !) predviđenom brzinom. To ovisi o veličini komore, ali treba računati da niti uz
dovoljnu količinu zraka preniskog tlaka nećemo dovoljno brzo natlačiti volumen komore.
b. 3 ciklusa površinske dekompresije.
c. Neovisno o situaciji minimum kisika je 90m³.

Sve smjese s 25% kisika ili vise tretiraju se kao čisti kisik sto znači da i danas popularni Nitrox traži zadovoljavanje slijedećih mjera:
a. Kompatibilni materijali svega što dolazi u dodir s plinom, i to mora biti dokazano atestima
b. apsolutna čistoća vodova,
c. reduciranje tlaka odmah po izlazu iz spremnika na max.50 Bar,
d. igličasti ventili koji ne dozvoljavaju brzo otvaranje i naglo tlačenje vodova il komore
e. posebna mast za neophodno podmazivanje,
f. eliminiranje svih izvora topline i vatre.

Obzirom na tlak u komori ostakljeni otvori su malog promjera i ne daju dovoljno svjetla pa je
neophodna unutarnja rasvjeta komore. Jednostavniji i jeftiniji način je usmjeravanje vanjskog
reflektora kroz iste otvore, ali to ne daje dovoljnu rasvjetu i onemogućuje vizualni kontakt. Bolji načinje montaža za to pripremljenih svjetlovoda s originalnim prolazima kroz stjenke komore ili postavljanje unutarnje rasvjete. Obzirom na važnost operatora, neophodno je i vanjsko osvjetljenje cijele komore te osobito komandnog panela.
Svaka komora bez obzira na veličinu ili tip, opremljena je dvoma neovisnim sistemima za dvosmjernu govornu komunikaciju, oba s ugrađenim baterijama koje će nastaviti napajanje i u slučaju nestanka struje.
Komora mora biti instalirana u suhom prostoru zaštićenom od vanjskih utjecaja i mogućnošću
unošenja pacijenta na nosilima u vodoravnom položaju.

Ozbiljno održavanje komora i prateće opreme preuzimaju ovlaštene radione, ali postoji i rutinsko čišćenje, podmazivanje, redovne provjere funkcionalnosti,…
Pri izboru boje neophodno je tražiti specifikacije premaza kako bi bili sigurni u njihovu kompatibilnost s uvjetima za boravak ljudi pod povišenim tlakom.
Zbog prisutnosti kisika svi pokretni dijelovi podmazuju se isključivo mašću koja ima neutralna svojstva, prepoznatljiva je po bijeloj boji, višljoj konzistenciji i osjećaju manje masnoće pri dodiru (podsjeća na životinjski loj).
Za podmazivanje gumenih brtvi koristi se silikonska mast visoke čistoće i bez tehničkih primjesa poput boje, mirisa,…
Vanjsku oprema komore obuhvaća vatrogasne aparate, aparat za disanje operatora, uobičajeni kit prve pomoći s sredstvima za reanimaciju.
U komori mora biti aparat za gašenje vodom koji je jedini upotrebljiv u uvjetima života pod povišenim tlakom, pitka voda u plastičnim bocama, deke za pokrivanje pacijenta i kit prve pomoći pripremljen za tu svrhu.
Svaka posuda pod tlakom podliježe redovnom testiranju, a hiperbarične komore ulaze u grupu
najstrožih kriterija. Uz vizualne i funkcionalne preglede koje vrši rukovatelj, potrebni su pregledi uključujući tlačne probe prema zakonu o posudama pod tlakom od strane ovlaštenih ustanova.

Tekst i foto: Davor Majkić